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Vendredi 30 Juillet 2010
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Véhicule
assurance automobile
Marque : Modèle:
Merci d'indiquer le nom de la marque ? :
Cylindrée en CM3: Version exacte :
Type mine : Nombre de CV:
Usage de véhicule : Date de mise en circulation:
Carburant :    
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ANTECEDENTS D'ASSURANCES
assurance automobile
Nombre d'années d'assurances ? Nom de votre précédent assureur :
Merci d'indiquer le nom de la compagnie ? :
Avez-vous été résilie :
Merci d'indiquez le taux d'alcoolémie ? :
Si oui a quel date :
Indiquez votre bonus:  Ou malus :
Indiquez le nombre de sinistres survenues durant les 3 dernières années :  
Matériel responsable à 100% : Matériel responsable à 50% :
Corporel responsable à 100% : Corporel responsable à 50% :
Sinistre non responsable : Vol :
Bris de Glace : Incendie :
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LE CONDUCTEUR PRINCIPAL
assurance automobile
Civilité: Nom : Prénom :
Adresse :
Code postal : Ville :
Tél. Domicile : Tél. Mobile :
Email : Date de naissance :
Date de premis :
A-t-il été suspendu, annulé ou retiré ? :
Merci d'indiquer le motif ? :
Situation familiale : Profession :
Les garanties souhaitées ? :
Date d'effet souhaitée :  
Commentaire :
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