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Vendredi 30 Juillet 2010
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ETAT CIVIL
Civilité:
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Mlle
Mr
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Tél. Mobile :
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Avez vous été résilié :
Oui
Non
Merci d'indiquer le motif ? :
Motif de résiliation :
Non-paiement
Sinistres
Merci d'indiquer le nombre de sinistres survenue au cours des 2 dernières années
Dégats des eaux :
1
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Vol et vandalisme :
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Incendie :
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Bris de glace :
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LOGEMENT A ASSURER
Vous êtes
Locataire :
Propriétaire :
Tye d'habitation
Appartement :
Maison :
Nombre de pièces :
Sélectionnez
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Date d'effet souhaitée :
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